“Los estudios de investigación son como pequeños granos de arena, todos juntos permiten cambiarlo todo”
Además de ser un reconocido profesional, el Dr. Ignacio Blanco es un referente para los afectados de NF2, porque su trabajo ubica a los pacientes en el centro y no pierde de vista la complejidad que el avance de la enfermedad acarrea en sus vidas. Es el coordinador del Programa de Asesoramiento y Genética Clínica del Hospital Germans Trias i Pujol, de Barcelona, y fue uno de los organizadores del 16.º Congreso Europeo de Neurofibromatosis, que se realizó en septiembre del año pasado en esa misma ciudad.
¿Cómo surge su interés en la NF2?
En 1998 me incorporé al Instituto Catalán de Oncología para desarrollar un proyecto de Consejo Genético en Cáncer. Nuestra función era atender, valorar y asesorar a pacientes y familias con sospecha de predisposición a desarrollar tumores. El gran número de las consultas tenían que ver con familias con sospecha de predisposición hereditaria al cáncer de mama o de colon. Con posterioridad, se incorporó a nuestro grupo la Dra. Conxi Lázaro para dirigir el laboratorio de diagnóstico molecular. Ella tenía una larga experiencia en la investigación en NF1 y fue quien me introdujo en el mundo de la NF. En el año 2009, abrimos una consulta de Consejo Genético en el ICO Badalona-Hospital Germans Trias i Pujol. En este hospital, coincidimos con el Dr. Francisco Roca-Ribas, otorrinolaringólogo, quien estaba muy interesado en la NF. Fue entonces cuando decidimos unir esfuerzos y crear una Unidad Multidisciplinaria para la atención de pacientes con NF2. En todos estos años, la ilusión de todos mis compañeros por mejorar la calidad de vida de los pacientes con NF2 y, sobre todo, las experiencias de los pacientes y sus familias han hecho que cada día aumente mi interés por esta enfermedad.
Muchos afectados de NF2 se preguntan qué posibilidades hay de que sus hijos hereden la enfermedad, ¿podemos hablar de un 50% de probabilidad de transmitirla en todos los casos?
La NF2 es una enfermedad hereditaria que sigue un patrón denominado “autosómico dominante”. Esto quiere decir que es una enfermedad que puede transmitirse a la descendencia, que pueden heredarla tanto los varones como las mujeres (autosómico) y que cada uno de los hijos tiene un 50% de posibilidades de heredarla. En ocasiones, cuando el paciente afectado presenta una NF2 segmentaria o en mosaico, las posibilidades de transmitir la enfermedad pueden ser diferentes.
¿Cómo puede ayudar el consejo genético a las familias con NF2? ¿Cuál es el proceso hasta llegar al consejo genético?
Es importante que desde un principio diferenciemos entre “consejo genético” y “estudio genético”. El consejo genético es el proceso de comunicación a través del cual uno o más profesionales correctamente formados atienden las necesidades de los pacientes en relación con la posibilidad de padecer o transmitir una determinada enfermedad. Durante este proceso de consejo genético, se evalúa el riesgo del paciente, se ofrece información sobre la enfermedad, sus manifestaciones, su pronóstico y las medidas que podrían llevarse a cabo para modificar la historia natural de la enfermedad (prevención y tratamiento). También se evalúa tanto el impacto emocional como el social, es decir, se valoran las necesidades psicosociales del paciente y su familia. En ocasiones, para poder determinar con mayor precisión el riesgo del paciente o sus familiares, se indica la realización de un estudio genético. En el caso de la NF2, el estudio genético permite confirmar la enfermedad y también permite estudiar al resto de los familiares en situación de riesgo, por ejemplo, hijos, para identificar quién ha heredado la enfermedad y quién no, de forma que los que no han heredado la enfermedad no deberán continuar haciéndose pruebas de cribado.
Actualmente forma parte de la primera unidad multidisciplinar de NF2 en España. ¿Puede contarnos en qué consiste esta unidad?
En el año 2010, creamos la Unidad para la Atención Integral de la Neurofibromatosis tipo 2 en el campus Can Ruti. Esta Unidad estaba formada por profesionales del Hospital Germans Trias i Pujol, el Instituto Catalán de Oncología (ICO) y el Instituto de Medicina Preventiva y Predictiva del Cáncer (IMPPC). La filosofía de esta Unidad era situar al paciente con NF2 en el centro de la atención. El paciente, cuando acude a la Unidad, es atendido por todo un equipo de profesionales (otorrinos, neurocirujanos, neurólogos, dermatólogos, genetistas, etc.) que además toman las decisiones de manejo de forma consensuada. De esta forma, se intenta evitar el peregrinaje de los pacientes por múltiples consultas de especialistas y se garantiza una valoración integral de cada caso. Como una evolución lógica de esta Unidad, solicitamos al Ministerio de Sanidad el reconocimiento como Centro de Referencia. Recientemente hemos sido acreditados y designados como Centro de Referencia para la atención de las facomatosis (neurofibromatosis tipo 1 y 2, schwannomatosis familiar, enfermedad de Von Hippel-Lindau y esclerosis tuberosa). Es un reto muy importante para nosotros como profesionales, pero estamos convencidos de que es la mejor forma de atender a pacientes con patologías minoritarias complejas como es la NF2.
A quienes integramos AMANDOS nos encantaría que hubiera una unidad así en cada país, ¿qué recursos se necesitan para llevarlas adelante?
En primer lugar, se necesitan recursos humanos, profesionales interesados e implicados en la atención de pacientes con determinadas patologías minoritarias como la NF2. Una vez que se dispone de los profesionales motivados y desean trabajar en equipo, compartiendo decisiones terapéuticas y discutiendo todos los casos, serán necesarios recursos materiales, como espacio físico y equipamientos. Como podréis comprobar, lo más importante es una clara decisión por aportar la mejor atención a los pacientes, una disposición para aprender cada día y una apuesta clara por el trabajo en equipo poniendo al paciente y su familia como centro de la atención. En Europa se está dando un nuevo paso para adelante y se propone la creación de redes de centros de expertos con la intención de compartir recursos y conocimientos. Los Centros de Referencia Nacionales serán elementos clave de estas redes de expertos. Desde mi punto de vista, sería idóneo poder crear también redes de expertos iberoamericanos. Los avances en las tecnologías de la información y de la comunicación nos permiten evitar desplazamientos de los pacientes. Es posible realizar visitas a distancia, revisar imágenes radiológicas y compartir la toma de decisiones. Tenemos que realizar una apuesta clara por este tipo de centros.
En su laboratorio lograron revertir, in vitro, la funcionalidad de la proteína que sintetiza el gen NF2 en el caso de una mutación específica que identificaron. ¿Cómo ha evolucionado ese estudio? ¿Han hecho algún ensayo clínico?
Nuestro Centro de Referencia cuenta con un importante equipo de investigadores básicos, liderados por el Dr. Eduard Serra y la Dra. Conxi Lázaro. Los objetivos principales de nuestro grupo de investigación son profundizar en el conocimiento de las bases moleculares de las NF, analizar los factores que influyen en la variabilidad fenotípica (por qué diferentes pacientes presentan diferentes manifestaciones y a diferentes momentos) y conocer el desarrollo de nuevas aproximaciones terapéuticas. En este último punto, tuvimos la suerte de identificar una mutación poco frecuente en pacientes con NF2, lo que nosotros llamamos una deep intronic mutation, que nos permitió ensayar una aproximación de terapia génica. Pudimos demostrar en el laboratorio que es posible “revertir” el efecto de esta mutación. Estos hallazgos de laboratorio son siempre muy difíciles de llevar a la clínica. En concreto, este tipo de mutaciones son muy infrecuentes en pacientes con NF2, por lo que no podemos llevar a cabo un ensayo clínico. Sin embargo, como dimos a conocer nuestros resultados, si en alguna ocasión se identificase un paciente con este tipo de mutaciones, sí podríamos plantearnos utilizar esta aproximación terapéutica. Hemos de tener en cuenta que los estudios de investigación son como pequeños granos de arena, que uno por sí solo puede no cambiar nada, pero todos juntos permiten cambiarlo todo. Es fundamental continuar invirtiendo en investigación para conocer mejor la enfermedad y, ojalá, llegue a un día en que podamos curarla o, por lo menos, cambiar de forma sustancial su historia natural.
¿Hay ahora mismo en su laboratorio alguna línea de investigación sobre NF2? Si es así, ¿de qué se trata?
Tenemos varias líneas abiertas. Una de ellas pretende mejorar los estudios genéticos en la NF2. Otra línea intenta desarrollar modelos experimentales de NF2 en el laboratorio. Si podemos disponer de modelos celulares o animales que reproduzcan las manifestaciones de la enfermedad, seremos capaces de evaluar nuevos tratamientos. Otra línea intenta establecer correlaciones fenotipo-genotipo. Es decir, poder conocer mejor qué manifestaciones desarrollará cada paciente. Podríamos evaluar mejor el pronóstico de cada paciente y aplicar de forma más eficiente los tratamientos. También tenemos abierta una línea de investigación clínica para evaluar el impacto emocional y en la calidad de vida de la NF. En estos estudios, incluimos no solo a los pacientes, sino también a sus familiares, elementos clave en la vida de los pacientes.
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se concluye que el artesunato puede reducir schwannomas, ¿qué opinión le merece?
Son muchos los grupos que están intentando evaluar nuevas aproximaciones terapéuticas en la NF2. La no existencia todavía de un tratamiento eficaz no quiere decir que no se estén evaluando muchas sustancias. Un ejemplo lo tenemos con el artesunato, una droga utilizada para el tratamiento de la malaria. Este fármaco ha demostrado en el laboratorio que induce a la apoptosis de las células de los schwannomas, es decir, al suicidio de estas células. Es un avance muy importante realizado en el laboratorio. Ahora es importante probarlo en animales, bien con el fármaco solo o asociándolo a otros que favorezcan también la apoptosis de las células. Son avances importantes, pero tenemos que saber esperar a que puedan ser utilizados en la clínica. Sé que esto es fácil de decir por alguien que no padece la enfermedad, pero es muy importante no crear falsas expectativas. Tenemos que insistir en la investigación. Yo estoy seguro de que conseguiremos mejorar el tratamiento de la NF2.
A nosotros nos llamó la atención el estudio del artesunato porque es un componente cuya seguridad está comprobada: se usa para tratar la malaria, está disponible a un precio bajo y hasta puede comprarse sin receta médica. ¿Cree que hoy en día el artesunato reúne las condiciones para ser probado en un ensayo clínico en personas?
Si bien los resultados aportados son muy atractivos, considero que todavía son prematuros para proponer un ensayo clínico, y más con una combinación de drogas. Los resultados deben ser contrastados en otros modelos, conocer su efecto in vivo, conocer las dosis necesarias, etc. Nuevamente, son resultados muy esperanzadores, que nos obligan a seguir profundizando en sus efectos, pero también hemos de ser cautos.
El propóleo Bio30, comercializado por Manuka Tree, fue utilizado por el profesor Maruta en sus estudios. Hay una gran controversia entre los pacientes sobre este producto y nos gustaría aclarar a los afectados si sirve como tratamiento o no. ¿Nos ayuda a clarificar?
Es una pregunta muy interesante. Es cierto que el propóleo ha demostrado ciertos efectos in vitro, es decir, en el laboratorio, en ensayos con células. Sin embargo, no existen suficientes datos que demuestren su eficacia y, más importante aun, su seguridad en modelos animales y, menos aun, en humanos. Es fundamental demostrar la eficacia de cualquier nuevo tratamiento. Es por ello que, tal y como comentaba antes, es fundamental disponer de modelos experimentales para demostrar la eficacia de nuevos tratamientos antes de proponer ensayos clínicos.
El enfoque tradicional consistía en la realización de implantes auditivos de tronco cerebral luego de la extirpación de los schwannomas vestibulares. Hemos leído que los implantes cocleares después de este tipo de cirugías permiten que la rehabilitación auditiva sea mejor. ¿Puede explicarnos de qué depende que se opte por una u otra alternativa?
La situación idónea es poder colocar un implante coclear. Estos implantes permiten mantener una audición aceptable. Los resultados de audición de los implantes de tronco son escasos y su utilidad es, principalmente, de soporte a la rehabilitación. Para poder colocar un implante coclear, es necesario que el nervio coclear esté intacto. En la cirugía de los schwannomas vestibulares, no siempre es posible preservar el nervio coclear, por lo que no siempre es posible colocar un implante coclear. No quiero dejar de comentar que se está progresando mucho en el desarrollo de implantes más eficientes, tanto cocleares como de tronco.
¿Se está estudiando la manera de que los nervios que han sido dañados en las cirugías de extracción tumoral puedan recuperar su función?
Sí, los avances en células madre están generando grandes expectativas. El área de regeneración nerviosa está evolucionando a gran velocidad. Nuevamente, a pesar de ello, hemos de ser cautos, podremos regenerar un nervio, pero la enfermedad estará allí, ¿será suficiente?
Si está comprobado el efecto del bevacizumab en la reducción de schwannomas vestibulares y en la mejora de la audición, ¿de qué depende que se lo prescriba a todos los pacientes con NF2?
Ya se ha demostrado la utilidad del tratamiento con bevacizumab, pero en unas indicaciones muy concretas. En estos momentos, un paciente que cumpla con esos criterios debería recibir el tratamiento. Yo recomiendo a todos los pacientes que hablen con sus médicos y valoren la conveniencia o no de recibir el tratamiento con bevacizumab, teniendo muy en cuenta que este tratamiento no elimina los schwannomas.
¿Cómo cree que las asociaciones de pacientes podemos ayudar a encontrar un tratamiento para la NF2?
Continuando con las acciones que llevan a cabo. Impulsando la investigación, dando a conocer la enfermedad, ayudando a los pacientes y familiares a adaptarse mejor a la enfermedad, cubriendo las necesidades que el sistema sanitario no llega a cubrir, etc. Las asociaciones de pacientes son fundamentales. Yo, lo único que me atrevería a recomendar, sería que actuaran conjuntamente, que aunaran esfuerzos.
¿Qué resultados podemos esperar de las investigaciones sobre tratamientos que están en curso a corto plazo?
Yo soy muy optimista con los resultados de los esfuerzos de todos los investigadores actuales y de los futuros. Preguntabas “a corto plazo”, y esto ya es más difícil de contestar, porque los tiempos para los investigadores y para los pacientes son muy diferentes. Se están realizando grandes avances en el conocimiento sobre la NF2 y sobre el manejo de los pacientes. Sin embargo, para los pacientes esto siempre será insuficiente, puesto que, de momento, no somos capaces de curar la enfermedad ni de eliminar las consecuencias que ya haya provocado. Estoy convencido de que con los esfuerzos de todos, investigadores, pacientes y familiares, avanzaremos y mejoraremos la calidad de vida de los pacientes.
Preguntas de los afectados:
¿Qué opina de los tratamientos de radiocirugía, incluido el gamma knife? ¿Qué porcentaje hay de que lo irradiado se vuelva maligno? ¿Se puede evitar ese paso de benigno a maligno de algún modo después de los tratamientos? (Montse, España)
La radiocirugía tiene sus indicaciones. Es importante valorar cada caso en concreto, evaluando los beneficios y riesgos de cada una de las estrategias terapéuticas que puedan aplicarse. La malignización de un schwannoma vestibular es algo tremendamente infrecuente. En los pocos casos que se han descrito, existía un antecedente de irradiación, pero es importante recordar que la gran mayoría de los schwannomas irradiados no se han malignizado. En estos momentos, no disponemos de métodos para predecir qué tumores pueden malignizarse, pero es fundamental volver a recordar que se trata de algo muy infrecuente, tanto, que está indicado realizar exploraciones, por si acaso.
Al operar y sacar los tumores, ¿pueden volver a salir en el mismo lugar del que se extrajeron? (Grace, Chile)
La recidiva, es decir, que vuelvan a salir en el mismo lugar, es posible. Existe gran debate sobre si esto es debido a que no se ha extirpado completamente o bien a que la enfermedad está presente en todas las células. Lo que sabemos es que cuando la resección del tumor es completa, el riesgo de recidiva es menor. Un problema es que en ocasiones no puede realizarse la exéresis completa del tumor, pues esto provocaría muchas lesiones o efectos secundarios.
¿Cuáles son las circunstancias que provocan mortalidad en la NF2? (Ana, Argentina)
La NF2 es una enfermedad sistémica en la que los schwannomas u otros tumores, generalmente de estirpe nerviosa, pueden aparecer en diferentes partes del organismo. En ocasiones, estos tumores surgen en áreas vitales y la imposibilidad de eliminarlos puede llevar al fallecimiento del paciente.
Tengo varias compañeras en las que coinciden la NF1 o NF2 con cánceres en distintas zonas, ¿tienen algún tipo de relación estas dos enfermedades o, simplemente, es una desgraciada coincidencia? (María Jesús, España)
Sí que es posible. Está demostrado que los pacientes con NF tienen un riesgo superior al resto de la población general de padecer cáncer. Es por ello que, en ocasiones, indicamos un seguimiento específico.
¿Pueden darse la NF1 y la NF2 al mismo tiempo? (María, Argentina)
La coincidencia de la NF1 y NF2 en un mismo paciente es altamente improbable. No podemos decir que no, pero es muy improbable.
¿Influyen los métodos anticonceptivos basados en hormonas en el desarrollo de la NF2? (Ana, Argentina)
No existen estudios que demuestren una contraindicación en el uso de anticonceptivos en la NF2. En ocasiones, por prudencia, se ha recomendado que los pacientes con NF2 no tomen fármacos, o limiten su uso, incluyendo también los anticonceptivos. Es importante recordar, además, que la dosis de hormonas en los anticonceptivos actuales es muy baja.
¿Los tumores te los sacan cuando te empiezan a molestar? ¿Ese es el tratamiento, sacarlos en el momento exacto si es que se puede? ¿Cuándo se considera que es el momento adecuado para operar un tumor? (Pamela, Chile)
Dado que el tratamiento de los schwannomas no está exento de complicaciones, por ejemplo, la pérdida de audición o la parálisis facial, es importante evaluar el momento más adecuado para realizar el tratamiento. No existe una regla fija aplicable a todos los pacientes. Cada paciente es diferente y será necesario evaluar los riesgos y beneficios en cada paciente y en cada momento.
¿Habría alguna posibilidad de un trasplante de nervio auditivo tras extirpar el neurinoma o tras irradiarlo, para recuperar la audición, o nada de nada? (Montse, España)
El trasplante de nervios en estos momentos no ha demostrado una utilidad. Tenemos muchas esperanzas en la posibilidad de la regeneración de nervios a partir de células madre.
¿Es posible vincular la NF y el aumento de complicaciones con el consumo de transgénicos? (Rodrigo, Colombia)
No, las NF son enfermedades que siempre han existido. Puede que no las conociésemos o que no les hubiésemos puesto nombre, pero existen evidencias de pacientes con neurofibromas desde hace miles de años.
¿Considera que los tumores producidos por la NF2 deben ser operados por un cirujano con experiencia en ellos? (Lluis, España)
Sin lugar a dudas. La pericia del cirujano es un factor clave en los resultados. Los profesionales sanitarios sabemos que es necesaria una curva de aprendizaje. Los Centros de Referencia, en los que se promueve el trabajo en equipo, permitirán mejorar la experiencia de los cirujanos, evitando las individualidades.
¿Por qué ocurre o qué produce la mutación espontánea de la NF2? (Ana, Argentina)
Durante el proceso de formación de los gametos, espermatozoides u óvulos, que se denomina meiosis, debe llevarse a cabo un complejo proceso de reordenamiento genético para dotar a estas células de la información genética particular para crear un nuevo ser. Este proceso es tan complejo que no es infrecuente que puedan producirse errores. Cuando uno de estos errores recae sobre el gen NF2, el nuevo ser tendrá una NF2, aunque sus progenitores no la tuviesen. Es un producto del azar.
¿Podría hablarnos de la utilización de la droga octreotide para el tratamiento de los tumores de la NF2? (Florencia, Argentina)
El octreotide es un análogo de la somatostatina, muy utilizado en el manejo de tumores endocrinos. Se ha utilizado en este tipo de tumores que surgen en el contexto de la NF1, por ejemplo, tumores pancreáticos. Hasta donde yo tengo noticias, no ha sido utilizado para el tratamiento de los tumores habituales que surgen en la NF2.
Entrevista realizada por Lluis Martínez para AMANDOS. 4-2-15
Neurofibromatosis 2 